Новые технологии в офтальмохирургии
Трудно найти отрасль медицины, где научно-технический прогресс занимал бы такие прочные позиции и открывал бы такие широкие перспективы, как в офтальмологии. За последние 20 лет в хирургии глаза произошли значительные изменения и нашли применение результаты научных поисков физиков, химиков, биологов. Уникальное сочетание филигранных микрохирургических операций, лазерного луча, ультразвукового воздействия, достижений химии, оптики и других сфер научно-практической деятельности позволило предложить целый ряд новых технологий, приводящих к оптимальным зрительным результатам.
Одним из основных направлений работы нашей клиники является хирургия катаракты. В последние годы здесь появились значительные технологические нововведения. Факоэмульсификация — принципиально новый метод экстракции катаракты, основанный на принципе дробления вещества хрусталика низкочастотным ультразвуком. Удаление катаракты стало возможным через малый тоннельный самогерметизирующийся разрез, не требующий наложения швов, что позволило практически исключить появление индуцированного астигматизма в послеоперационном периоде.
Факоэмульсификация — это метод, который заставляет нас в принципе пересмотреть вопросы, связанные с препаровкой и выделением тканей, манипуляциями в передней и задней камерах глаза, имплантацией ИОЛ, герметизацией раны. Другими словами, нет такого этапа операции, который не претерпел бы изменений после внедрения этого метода. Все это требует использования новых инструментов, технических приемов и навыков. Работая с помощью этого метода, мы впервые сталкиваемся с проблемой манипулирования тканями не с помощью инструментов, а с помощью энергетического воздействия на них ультразвуком. В связи с этим возникают вопросы энергетического взаимодействия внутриглазных структур. Последнее имеет уже не только медицинское, но и общебиологическое значение.
Метод факоэмульсификации предложен более 30 лет назад и за эти годы прошел значительный путь преодоления технических сложностей, трансформации и развития. Поистине огромный скачок произошел после того, как были предложены новые методики дробления ядра в задней камере (Sheperd, Davidson, Gimbel, Nagahara и др.), капсулорексис (Neuhann, Gimbel) -круговое непрерывное вскрытие передней капсулы хрусталика, бесшовная хирургия на основе самогерметизирующихся разрезов (Ernest). Новая концепция разделения ядра на отдельные фрагменты позволила уменьшить силу и время экспозиции ультразвука, а также снизить риск повреждения цинновых связок и задней капсулы. Зона манипуляций была максимально удалена от эндотелия, а это, в сочетании с использованием вископрепаратов, значительно снизило опасность повреждения роговицы. Факоэмульсификация, как никакая другая процедура, предусматривает строгое соблюдение алгоритма операции и количественных параметров проводимых манипуляций. С этим связано появление большого числа инструментов, несущих в себе количественные показатели. Если быть конкретным, речь идет о дозированных ножах для формирования тоннельных разрезов. Одновременно с совершенствованием техники операции появились новые приборы. Использование микропроцессорного контроля баланса ирригации-аспирации, внедрение пьезоэлектрических генераторов ультразвука, дополнительных контуров мгновенного сброса вакуума значительно обезопасили само проведение операции.
Важнейшим преимуществом факоэмульсификации как операции малого разреза является возможность использования интраокулярных линз с мягкой оптической частью, которые можно имплантировать через самогерметизирующийся тоннель шириной от 2,8 до 3,7 мм, не требующий наложения швов. Факоэмульсификация — это технология, отражающая современный взгляд на лечение катаракты, когда не ждут ее «созревания», а оперируют в стадии незрелости, когда ядро не слишком плотное. Хорош этот метод и для травматических, и врожденных катаракт. Но, конечно же, в каждом случае решение принимается индивидуально, после тщательного обследования.
Однако в наших условиях, при наличии большого количества больных со зрелыми катарактами (до 60% от общего числа), показания к ее применению несколько ограничены. Дробление плотного ядра требует длительного, более 1 минуты, воздействия ультразвука, что может повлечь за собой ряд осложнений со стороны других тканей глаза. Этого можно избежать при механической факофрагментации. Эта технология, как и факоэмульсификация, предполагает формирование самогерметизирующегося тоннеля несколько иной конфигурации. Плотное ядро хрусталика разделяется механически на фрагменты, экспрессия которых производится с помощью вискоэластиков. При этом исключается длительное воздействие ультразвука на ткани глаза при «твердых» катарактах. Таким образом, операция механическая факофрагментация принадлежит к хирургии «малых разрезов», к преимуществам которой относится короткий реабилитационный период, отсутствие послеоперационного астигматизма и необходимости снятия швов. Помимо этого, не требуется значительных материальных затрат на приобретение ультразвуковой аппаратуры и дополнительного микрохирургического инструментария. По нашему мнению, широкое использование механической факофрагментации дает возможность осуществлять офтальмологическую помощь на высоком технологическом уровне пациентам со зрелыми сенильными катарактами.
Современная офтальмохирургия невозможна без «вискохирургии». Этот термин ввели в 1979 г. д-ра Balazs, Miller и Stegmann для описания новых методов операций по поводу катаракты, которые стали возможны благодаря применению в качестве хирургического инструмента вискоэластичного вещества хеалон.
Согласно определению, вискохирургия — это манипуляция, при которой используют вискоэластичный раствор для защиты клеток от механической травмы, поддержания или создания пространств в тканях, разделения тканевых поверхностей, а также для того, чтобы можно было проводить манипуляции с тканями, не причиняя им механического повреждения. Уникальные свойства вискоэластиков внесли фундаментальный вклад в громадные достижения современной глазной хирургии.
Гиалуронат натрия, активный ингредиент вискоэластика, является эндогенным для глаза. Он присутствует в стекловидном теле, водянистой влаге, а также покрывает эндотелий роговицы. Таким образом, вискоэластик усиливает собственные защитные механизмы эндотелия. Защита эндотелиальных клеток роговицы во время операции помогает достичь благоприятного для пациента исхода хирургической операции. Вискоэластик эффективно защищает эндотелий роговицы, обеспечивая тройную защиту: механически предохраняя ткани от повреждения; связываясь со специфическими рецепторами гиалуроновой кислоты на эндотелии роговицы, способен оставаться в таком состоянии даже после ирригации и аспирации; нейтрализует свободные кислородные радикалы, образующиеся во время факоэмульсификации.
Вискоэластик создаёт максимальное пространство в передней камере и капсуле хрусталика, что позволяет проводить без повреждения внутриглазную линзу и легко помещать её в нужное место. Вискоэластик легко удаляется из глаза в конце операции. Остаточные количества гиалуроната натрия элиминируются из глаза тем же путём, что и эндогенный гиалуронат натрия, то есть через трабекулярный аппарат.
В НФ ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» вискоэластик активно используют практически при всех внутриглазных операциях, позволяя хирургам успешно восстанавливать зрение своих пациентов в такой степени, которая была немыслима до внедрения вискоэластиков в клиническую практику. Еще одним важнейшим разделом нашей работы является рефракционная хирургия, очень обширное многопрофильное направление. Здесь в последние годы, благодаря внедрению лазерных технологий, произошли буквально революционные изменения в технологиях. Рефракционные операции — понятие собирательное и включает в себя вмешательства, которые изменяют оптические свойства и параметры различных частей оптической системы глаза (длины оси, силу роговичной и хрусталиковой линз). Операции интраокулярного типа, направленные на хрусталиковые линзы, занимают в общей структуре рефракционных операции не более 20%.
Возможности роговичных способов коррекции аметропии (миопии, гиперметропии) значительно шире. К этим операциям следует отнести неперфорирующую резекцию роговицы — кератомилез in situ. Эта операция при миопии представляет собой последовательное отсечение верхушки роговицы, иссечение и удаление внутреннего диска различной толщины и фиксацию верхушки на прежнее место. Операция показана при миопии средней и высокой степени. Операция при гиперметропии состоит в отсечении верхушки роговицы на 70% толщины и фиксации верхушки на прежнее место. При миопии в результате проведенной операции происходит уплощение центральной оптической зоны, уменьшается радиус кривизны роговицы и, тем самым, корригируется близорукость. При гиперметропии, наоборот происходит эктазия центральной оптической зоны, увеличивается радиус кривизны роговицы. Для проведения операции используется специальный аппарат микрокератом. Кератомилез при миопии проводится в диапазоне от 7,0 до 28,5 Д, при гиперметропии от 1,0 до 9,0Д.
Последним достижением в рефракционной хирургии роговицы является лазерный специализированный кератомилез (ЛАСИК). Суть метода -это моделирование роговичной ткани путем абляции ее эксимерным лазером длиной волны 193 нм. Для проведения операции используются микрокератом (отсечение верхушки роговицы) и лазерная установка (абляция роговицы под клапаном с рефракционной целью). ЛАСИК проводится при миопии от 6,0 до 22,0 Д.
Одним из новых перспективных направлений работы нашей клиники является применение углекислотного лазера в пластической и реконструктивной хирургии. Лазер «Ланцет -2» является на сегодняшний день одним из передовых представителей углекислотных лазеров, применяемых в этой области. Прибор разработан группой лабораторий лазерной техники в г.Туле и представляет собой компактную и мобильную установку, предназначенную для проведения лазерных операций как в условиях специализированной операционной, так и в условиях операционной- перевязочной. Основными преимуществами применения углекислотного лазера в оперативной хирургии являются: бескровность операции, полная бактерицидность в операционном поле, отсутствие септических послеоперационных осложнений, прекрасный профиль заживления операционной раны, дозированность воздействия лазерного излучения на операционное поле, уникальная сканирующая система, позволяющая проводить пластические операции по удалению морщин лица без карбонизации ткани. Возможности лазера «Ланцет-2» позволяют успешно проводить удаление новообразований кожи (бородавки, кожный рог, пигментные пятна), онкологических новообразований век, послеоперационных и посттравматических рубцов, избытка кожи век, морщин лица и лобной области, производить пластику век.
Таким образом, Новосибирский филиал ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» постоянно предлагает своим пациентам новые способы лечения глазных болезней. Уже немало пациентов успешно прооперировано по новым технологиям. Остается только порадоваться появлению в Сибири столь современных способов офтальмохирургии. Надеемся, что новые методы принесут удовлетворение и врачам, и их пациентам.
Мы рассказали только о некоторых фрагментах нашей работы. В следующих номерах мы планируем познакомить читателей журнала с последними достижениями в диагностике и лечении:
- глаукомы,
- диабета глаза,
- амблиопии,
- отслойки сетчатки,
- фармакотерапии глазных заболеваний и др.
В.В.Черных, директор НФ ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»;
Е.В.Егорова, к.м.н., заместитель директора НФ ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»;
С.В.Евсеев, офтальмохирург,
Л.Я.Лауткина, к.м.н., офтальмохирург;
О.Н.Кулешова, офтальмохирург;
В.В.Атаманов, офтальмохирург
Похожие Записи
« Прогиб эластичной интраокулярной линзы с плоскостной гаптикой и его влияние на величину рефракционной ошибки 10-летний опыт »
