Разрыв задней капсулы хрусталика при задней полярной катаракте во время подготовки к факоэмульсификации (клинический случай)
Разрыв задней капсулы хрусталика при задней полярной катаракте во время подготовки к факоэмульсификации (клинический случай)
Б.Э.Малюгин, А.А.Верзин, Р.А.Верзин
ГУ МНТК “Микрохирургия глаза” им.С.Н.Федорова, Москва
Статья опубликована в журнале “Новое в офтальмологии”
Хирургическое лечение задней полярной катаракты требует от офтальмолога повышенного внимания, так как сопряжено с большим риском возникновения разрыва задней капсулы хрусталика во время операции [2,3].
В литературе описана возможность внутриутробного и постнатального самопроизвольного разрыва задней капсулы хрусталика при задней полярной катаракте, что сопровождается смещением ядра хрусталика кзади, набуханием и помутнением его вещества [1]. Это является естественным этапом развития патологического процесса.
В представленном клиническом случае мы опишем появление разрыва задней капсулы хрусталика во время подготовки к факоэмульсификации.
Клинический случай:
Пациент Ф. 36 лет обратился в ГУ МНТК “Микрохирургия глаза” с жалобами на снижение зрения в правом глазу и его засветку, возникающую от ярких источников света. Данные симптомы появились два года назад и медленно прогрессировали. Острота зрения правого глаз — 0,3; левого – 0,7. При осмотре на щелевой лампе на оба глаза обнаружена задняя полярная катаракта в виде плотного, белого, кольцевидного по форме помутнения, располагающегося непосредственно у задней капсулы по центру хрусталика. Кроме этого хрусталик правого глаза имел помутнения в задних кортикальных слоях идущих к экватору. Каких либо других патологических изменений у пациента выявлено не было.
Пациенту была запланирована факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ.
Подготовка к операции включала стандартную ретробульбарную анестезию и мануальную окулокомпрессию, которую пациент выполнял самостоятельно.
При размещении пациента на операционном столе, на фоне розового рефлекса с глазного дна, сразу же был обнаружен радиальный разрыв задней капсулы хрусталика. Разрыв шел непосредственно от краев полярной катаракты, радиально, в сторону экватора. Края разрыва разошлись на 0,5 мм в центре (см рис.).
Несмотря на неожиданную и нестандартную ситуацию, пациенту было решено провести запланированную факоэмульсификацию катаракты.
Подготовительные этапы операции: выполнение склеро-корнеального тоннельного разреза, введение вискоэластика и проведение капсулорексиса были стандартными.
Видоизменения касались следующих узловых моментов операции. Во-первых, гидропрепаровка хрусталика не проводилась. Во-вторых, с целью уменьшения гидростатического давления в передней камере глаза ирригационная бутыль помещалась на высоту 50 см. В-третьих, ядро хрусталика и эпинуклеус (по консистенции относительно мягкие) были удалены фако-наконечником при низких значениях вакуума, аспирации 75 мм. рт. ст. и мощности УЗ 20%. Применялась техника “чаши”, без ротации ядра. При этом на капсульный мешок оказывалось минимальное давление. В-четвертых, остатки кортикальных масс (вязкие и плотно связанные с капсулой) были удалены “сухим” способом: передняя камера заполнялась вискоэластиком Визитон ПЭГ/ПВ (повышенной вязкости), затем с помощью канюли Simcae хрусталиковые массы аспирировались у края капсулорексиса и аккуратно вытягивались от экватора к центру (центростремительный вариант аспирации), перпендикулярно линии разрыва задней капсулы. Мутная плакода (утолщение или бляшка) полярной катаракты была отделена от капсулы механически вместе с пластом кортекса и удалена. И наконец, на заключительных этапах операции ИОЛ модели Т-26 была имплантирована в капсульный мешок, таким образом, что гаптические элементы были направлены перпендикулярно линии разрыва задней капсулы. Во время имплантации ИОЛ при заведении верхней дужки в капсульный мешок, оптика ИОЛ дополнительно фиксировалась крючком за отверстие у края, что бы линза не сместилась к экватору капсульного мешка и не вызвала дальнейшего распространение разрыва. Во время операции разрыв ушел за край зрачка к экватору хрусталика, но передняя капсула, а также гиалоидная мембрана стекловидного тела были интактны.
На следующий день после операции глаз спокоен, оптические среды прозрачны, ИОЛ хорошо центрирована, виден центральный разрыв задней капсулы, сама капсула “прилипла” к поверхности ИОЛ. Острота зрения правого глаза 0,8.
Обсуждение
По данным H.Gimbel, R.Osher, P.Koch, L.Drolsum — частота возникновения разрывов задней капсулы хрусталика при факоэмульсификации “стандартных” неосложненных катаракт составляет 0,5%, 1,1%, 3,0% и 3,7% соответственно [2,4,5,6]. В то же время, по данным R.Osher с соавт. и A.Vasavada, частота разрывов задней капсулы хрусталика при факоэмульсификации полярных катаракт составляет 26% и 36% [2,3].
Высокая частота такого грозного осложнения при задних полярных катарактах обусловлена двумя морфологическими особенностями строения этой области.
Аномалия в развитии передней гиалоидной артерии может привести к тому, что в области помутнения задняя капсула будет тонкой и хрупкой. Поэтому при экстракции катаракты любое излишнее давление на область заднего полюса хрусталика приводит к разрыву задней капсулы.
Пролиферация мезобластов фибро-васкулярной эмбриональной оболочки хрусталика и клеток самого хрусталика в области заднего полюса формирует мутную плакоду или утолщение, бляшку, которая иногда очень плотно сращена с капсулой. При этом при факоэмульсификации во время проведения гидродиссекции может возникнуть разрыв задней капсулы хрусталика, т.к. волна жидкости запущенная под переднюю капсулу не в силах разделить спайку между плакодой полярной катаракты и задней капсулой, разрывает капсулу по периферии плакоды, где она наиболее истончена и выходит в стекловидное тело.
То, что в нашем случае разрыв задней капсулы случился до начала хирургического вмешательства на глазном яблоке, мы объясняем следующим образом. При окулокомпрессии произошло повышение ВГД в переднем сегменте глазного яблока и, вследствие этого, смещение хрусталика назад (введение в ретробульбарную область 2 мл раствора новокаина препятствовало компенсаторному смещению глазного яблока вглубь орбиты). Кривизна задней капсулы хрусталика увеличилась, задние цинновы связки дополнительно её натянули и в области полярной катаракты, где капсула тонкая и хрупкая произошел её разрыв.
В статье R.Osher с соавт. [2] говорится об обязательном применении окулокомпрессии перед операцией по поводу задней полярной катаракты для создания гипотонии глаза. Случившийся у нас разрыв задней капсулы свидетельствует об обратном. Поэтому мы считаем вообще нецелесообразным применять мануальную окулокомпрессию перед операцией, т.к. давление на глаз не дозировано. Применение же механического окулокомпрессора (типа Honan’s balloon), по-видимому, возможно, но с небольшим давлением – 10 — 15 мм. рт. ст., (при стандартном варианте подготовки – 30 мм. рт. ст.). При этом сама факоэмульсификация производится только под ретро- или перибульбарной анестезией. Этим достигается обездвиживание глаза, а также профилактика положительного давления в заднем отделе глаза при попытке больного им двигать или смыкать глазную щель. Капельная анестезия при хирургии полярной катаракты не приемлема.
При факоэмульсификации мы применили так называемую технику “slow motion phaco” R.Osher с соавт. [2]. Это техника медленных движений и минимального давления на капсульный мешок. Она характеризуется низкими параметрами мощности УЗ, аспирации и низким размещением ирригационной бутыли. Применение этой техники во время операции позволяет хирургу избежать избыточно высокого давления в передней камере глаза.
Гидродиссекция и гидроделинеация не проводились с учетом того, что волна жидкости даже введенная дозировано до экватора хрусталика повышала бы давление и способствовала дальнейшему распространению разрыва капсулы.
Для удаления ядра применялась техника “чаши”. При этом варианте кортикальный слой хрусталика защищает заднюю капсулу в течение всего времени удаления ядра. Аспирация оставшихся хрусталиковых масс проводилась в центростремительном направлении.
Таким образом, благодаря примененной технике, нам удалось сохранить гиалоидную мембрану стекловидного тела и имплантировать ИОЛ в капсульный мешок.
Вывод
Приведенный нами клинический случай ещё раз свидетельствует о предрасположенности задней капсулы к разрыву при задних полярных катарактах, а также показывает возможность возникновения дооперационного разрыва капсулы, для профилактики которого необходимо полное исключение неконтролируемой окулокомпрессии на глазное яблоко.
Список литературы
1. Дымшиц Л.А. Основы офтальмологии детского возраста. — Л.: Медицина. — 1970. – С. 381.
2. Osher R.H., Yu B.C-Y., Koch D.D. Posterior polar cataracts: a predisposition to intraoperative posterior capsular rupture // J. Cataract. Refract. Surg. – 1990. – Vol. 16. — № 3. – P. 157-162.
3. Vasavada A., Singh R. Phacoemulsification in eyes with posterior polar cataract // J. Cataract. Refract. Surg. – 1999. – Vol. 25. — № 2. – P. 238-245.
4. Gimbel H.V. Posterior capsule tears using phaco-emulsification causes, prevention and management // Eur. J. Implant Ref. Surg. – 1990. – Vol. 2. — № 3. – P. 63-69.
5. Koch P.S. Simplifying phacoemulsification: safe and efficient methods for cataract surgery // Thorofare, NJ: SLACK Inc. – 1997 – P. 206.
6. Drolsum L., Haaskjold E., Sandvig K. Phacoemulsification in eyes with pseudoexfoliation // J. Cataract. Refract. Surg. – 1998. – Vol. 24. — № 6. – P. 787-792.
Похожие Записи
« Интрастромальная имплантация колец для коррекции миопической анизометропии у детей Интервью с генеральным директором МНТК “Микрохирургия глаза” Христо Перикловичем Тахчиди »
