Тенденции развития офтальмохирургии по материалам международных конгрессов 2000 года
Благодаря помощи спонсоров, Правления Европейского Общества Глаукомы и администрации МНТК “Микрохирургия глаза” мне довелось участвовать в трех крупных международных съездах офтальмологов в уходящем 2000 году. Подобные встречи врачей из разных стран позволяют не только производить обмен мнениями и точнее определять основные тенденции развития современной офтальмологической науки, но и продуктивно интегрировать научные исследования и образовательные программы.
Ежегодно на врачей и пациентов обрушиваются потоки информации о новейших разработках в области лечения и диагностики различных заболеваний. Бывает весьма трудно оценить их истинные достоинства и разобраться в реальных перспективах использования. В настоящем сообщении мы сделали попытку рассмотреть основные тенденции развития офтальмохирургии хирургии за последний год на основе материалов офтальмологических конгрессов, опросов офтальмологов и личных впечатлений.
В мае, в Иерусалиме состоялся VI Конгресс Общества Офтальмологов стран Средиземноморского региона, в котором приняли участие более 700 врачей из 41 страны. Программа Конгресса состояла из 33 научных сессий, 8 мини-симпозиумов и охватывала практически все основные разделы офтальмологии. Особое внимание было уделено совершенствованию над национальных программ по предотвращению слепоты и организации подготовки врачей-офтальмологов в регионах, не располагающих пока развитой глазной службой.
Вопросы изучения патогенеза неоваскулярных процессов были в числе центральных проблем встречи в Иерусалиме. В частности, нельзя не отметить усиленного внимания исследователей к изучению возможности практического применения ингибиторов ангиогенеза при сахарном диабете — антицитокиновых комплексов и других антиангиогенных факторов.
В программу Конгресса были включены курс лекций по непроникающей хирургии глаукомы с участием ведущих исследователей: Sh.Melamed (Израиль), E.Dahan (Южная Африка), Z.Zagorsky (Польша), O.Gayer (Израиль), посвященный 70-летию В.И.Козлова и секция по новым подходам к непроникающей и минифистулизирующей хирургии глаукомы. Российские работы, представленные нами и представителями Екатеринбургского филиала МНТК (Х.П.Тахчиди, Н.Н.Стренев) были по достоинству оценены в ходе обсуждения научных материалов.
В июне, в Лондоне, состоялся Конгресс Европейского Глаукомного Общества. Более 800 врачей-офтальмологов стали участниками четырехдневной встречи. Российская делегация не была многочисленной — всего 4% от числа участников.
Традиционно в повестке дня обсуждались вопросы патогенеза и этиологии глаукомы, вопросы ранней диагностики и новые принципы медикаментозного, лазерного и хирургического лечения. Многие аспекты патогенетического подхода к лечению глаукомы претерпевают изменения за последние 4 года и интенсивный обмен научной информацией на персональном уровне, вне всякого сомнения, необходим.
Современные тенденции в системе консервативного лечения на сегодняшний день таковы, что лидирующую позицию наряду с традиционными бетта-блокаторами (тимолол) занимают теперь препараты простагландинового ряда. КСАЛАТАН (производство фирмы Pharmacia & UpJohn) является одним из наиболее часто используемых препаратов в странах Европы и США. Одновременно на рынке появляются аналогичные препараты, в частности ЛЮМИГАН, относящийся к группе гипотензивных липидов, близкий по свойствам к простагландинам был представлен компанией ALLERGAN. Безусловным преимуществом, как простагландинов, так и гипотензивных липидов является безопасность применения и длительный гипотензивный эффект, что отмечали практически все выступавшие исследователи.
Что касается других методов лечения, то наибольшее число сообщений было посвящено применению диодной лазерной фото коагуляции и непроникающей хирургии. Оригинальная модификация контактной циклофотокоагуляции при далеко зашедшей глаукоме была представлена А.П.Нестеровым и Е.А.Егоровым.
4 года назад на V Конгрессе EGS в Париже непроникающей антиглаукоматозной хирургии было посвящено всего лишь 4 сообщения, касающихся нового поколения этого вида хирургии — непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ). Основные принципы НГСЭ были описаны в России В.И.Козловым почти 15 лет назад. В 2000 году было представлено уже 36 докладов на эту тему. Вопросам непроникающей хирургии глаукомы были посвящены 2 научных заседания и курс лекций, в котором приняла участие “сборная команда”: R.Garassa (Италия), A.Bechetoille (Франция), A.Mermoud (Швейцария) и Т.В.Козлова (Россия). Курс собрал рекордное число слушателей. Интерес к данному виду хирургии продолжает расти и по данным опроса более 70% офтальмохирургов собираются овладеть техникой непроникающей хирургии в недалеком будущем. В продолжительной дискуссии обозначились также некоторые стороны хирургии, которые требуют дальнейшего изучения и решения. В частности, к относительно сложным вопросам можно отнести длительный период обучения, затрудняющий репродуцируемость метода. Были высказаны также различные мнения относительно сроков и необходимости дополнительного лазерного лечения, показаний к имплантации дренажей и конкурентоспособности данного метода по сравнению с общепринятым медикаментозным лечением.
Не без некоторой горечи отметим тот факт, что в программу последнего Российского Съезда Офтальмологов Оргкомитетом было включено всего 6 докладов, посвященных непроникающей хирургии глаукомы, хотя Российские исследователи располагает, безусловно, наибольшим научным и практическим опытом в данном виде хирургии. При этом предложение известных российских офтальмологов включить отдельную секцию по НГСЭ в программу Съезда осталось без рассмотрения. Впрочем, хирургическому лечению глаукомы вообще, на наш взгляд, не было уделено должного внимания, несмотря на явный интерес участников к этой проблеме и большое количество поданных работ (более 100).
В этом году закончился срок президентских полномочий профессора Erik L.Greve (Нидерланды), внесшего значительный вклад в развитие идейной основы Общества и созданию атмосферы кооперации, поддержки новых идей и критической оценки исследований. Новым Президентом EGS был избран профессор Rodger A. Hitchings (Великобритания).
Осенью (2-6 сентября) офтальмологов приветствовал ежегодный европейский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов. Более 3000 делегатов посетили великолепно оснащенный конгресс-центр в Брюсселе.
Сообщения, представленные на конгрессе, показали сохранение устойчивого интереса хирургов к экстракции катаракты через малые разрезы. На выставке традиционно были представлены современные компьютеризированные аппараты для факоэмульсификации, среди которых выделяются удивительно недорогие портативные машины “CATARHEX“ (фирма “OERTLI”, Швейцария), соединяющие в себе все последние характеристики многомодовой факоэмульсификации при наличии установок для диатермии, витреоэктомии и радиочастотной капсулотомии.
Из тенденций развития факоэмульсификации сегодня отмечается явное стремление уменьшить время воздействия ультразвуковой энергии на ткани глаза. В современных технологиях факоэмульсификации механические методы фрагментации ядра в комбинации с более сильной аспирацией позволяют существенно уменьшить мощность ультразвука. H.Fine (США) подчеркивает необходимость снижения энергетического воздействия и описывает собственную оригинальную технику, позволяющую максимально снизить мощность ультразвука при разрушении плотных ядер.
Наметившаяся тенденция сократить избыточное энергетическое воздействие на глаз во время операции находит также отражение в различных вариантах мануальной техники экстракции катаракты через небольшие тоннельные разрезы. Эти методики включают большинство преимуществ хирургии катаракты с малым разрезом, но не требуют длительного обучения и дорогостоящего оборудования. С точки зрения конечного результата эти методы можно считать более простой, недорогой и вполне приемлемой альтернативой факоэмульсификации, особенно в странах с невысоким жизненным уровнем.
В хирургии катаракты по-прежнему используется в основном роговичный или передне-лимбальный туннельный доступ — 65%, 3 мм склеральными туннельными разрезами пользуются всего 2% хирургов. В 66% операций европейские хирурги предпочитают использовать эластичные линзы из материалов типа “акрисофт”, в 26% — ПММА. Интерес к мультифокальным и торическим ИОЛ остается относительно невысоким-14% по данным опроса 1999 года.
Возрастает интерес к комбинированным вмешательствам по поводу катаракты и глаукомы благодаря возрастающему интересу хирургов к непроникающим антиглаукоматозным операциям. Сочетание непроникающей фистулизирующей хирургии в сочетании с экстракцией катаракты через малый разрез создает ощутимые преимущества для реабилитации больных с катарактой в глаукомном глазу. В представленных сообщениях в основном дебатировались вопросы хирургического доступа, варианты тактики для достижения адекватного мидриаза, вопросы послеоперационного лечения. В программе научно-клинического симпозиума, посвященного использованию лазеров в хирургии глаукомы, представлены результаты использования предложенной нами упрощенной техники НГСЭ в комбинации с использованием эксимер-лазерной установки для мануальной хирургии, разработанной в МНТК. Предложенная техника и инструментарий производства RUMEX INTERNATIONAL может в дальнейшем существенно повысить безопасность и удобство применения НГСЭ при выполнении комбинированных вмешательств.
Одним из центральных вопросов было обсуждение отдаленных результатов и осложнений рефракционных операций при миопии и гиперметропии. Основной рефракционной процедурой, как и год назад, остается LASIK. Наиболее популярными машинами признаются эксимер-лазерные установки BOSH&LOMB, NIDEK и VISX., а из микрокератомов — HANSATOM, MORIA, ASC.
В последние годы мы были свидетелями резкого расширения показаний для эксимер-лазерной хирургии и значительного вытеснения других рефракционных методик из практики офтальмологов. Так, по данным опроса хирургов, проведенного D. Leaming в 1999, при миопии от 3 до 12 диоптрий хирурги рекомендуют использовать эксимер-лазерные методы коррекции в 58 — 85%, а при гиперметропии от 1 до 5 диоптрий — примерно в 30% случаев.
Вместе с тем, накопление опыта применения эксимер-лазерной хирургии показывает необходимость глубокого научного анализа факторов, влияющих на рефракционные и функциональные результаты подобных операций. Подробный и глубокий анализ осложнений возникающих после процедуры LASIK и мер по их профилактике, признается необходимым в связи с широким распространением данного вида хирургии.
Большинство выступавших авторов указывали на небольшой, но заметный уровень послеоперационных осложнений-1-5%. В основном проблемы касаются погрешностей при формировании поверхностного лоскута с помощью микрокератома (перфорации, нарушение целостности цинновых связок, неравномерная толщина лоскута и пр.), послеоперационных отеков, воспалений и помутнений роговицы. Обращает внимание значительное количество повторных вмешательств (8-13%), необходимых для коррекции астигматизма, гипоэффекта или регрессии рефракционных результатов. Во многом невыяснены причины формирования послеоперационных помутнений, которые остаются одной из основных причин снижения корригируемой остроты зрения и частичной потери контрастной чувствительности. Остается загадочным происхождение серьезного осложнения, носящего романтическое название “пески Сахары“, которое отмечают в некоторых регионах почти в 10% случаев. Последние экспериментально-клинические исследования указывают на предположительный нейротрофический механизм патогенеза “песков Сахары”, связанный с дистрофическими изменениями нервных волокон роговицы после воздействия излучения эксимерного лазера, а не с аутоиммунными реакциями, как предполагалось ранее. Описаны индуцированные лазерным излучением повреждения сетчатки и эктазии роговицы в позднем послеоперационном периоде. В этой связи заслуживает внимание замечание представителей Санкт-Петербургского филиала МНТК “Микрохирургия глаза”- профессора Л.И.Балашевич и д-ра С.А.Никулина, имеющих большой опыт применения техники LASIK, о предпочтительности фиксации поверхностного лоскута для профилактики возможных осложнений.
Отдаленные результаты применения LASIK показывают, что метод имеет вполне очевидные ограничения и противопоказания. Подавляющее большинство докладчиков подчеркивали, что для снижения уровня осложнений первостепенное значение имеет система подбора пациента для каждого вида рефракционной хирургии.
Нельзя обойти вниманием один любопытный факт, подмеченный D.Leaming при опросе офтальмохирургов Европы и США. Оказалось, что, с легкостью рекомендуя хирургию подавляющему большинству пациентов с аномалиями рефракции, они сохраняют высокий консерватизм в выборе методов коррекции для себя лично. Так подавляющее большинство хирургов, имеющих аномалии рефракции, вполне удовлетворены результатами очковой или контактной коррекции. В 5.5% и 4.5% хирурги согласились на кератотомию и ЛАЗИК соответственно. Около 2% решились на имплантацию ИОЛ в факичный глаз и только 1% — на экстракцию прозрачного хрусталика.
Относительно много сообщений было посвящено имплантации корригирующей ИОЛ в факичный глаз. При этом 64% таких имплантаций приходится на заднекамерные линзы ICL (STAAR), в 24% хирурги выбирают переднекамерные линзы NuVita -R (B&L) и в 15% — ирис-клип ARTISAN-R (Ophtec USA). Исследователи единодушно признают, что наилучшие оптические результаты обеспечивает именно имплантация заднекамерных линз, хотя на безопасность длительного нахождения такой линзы в глазу все еще нет единого мнения.
К сожалению, из России, имеющей бесспорный приоритет в данной области рефракционной хирургии, не было представлено ни одного сообщения. Подобная ситуация касается также опыта применения интрастромальной лазерной коагуляции и имплантации интракорнеальных линз.
Мы часто сетуем, что новейшие достижения отечественной офтальмологии остаются невостребованными и достаточно часто воспринимаются международным сообществом офтальмологов лет через десять после начала их применения в России. Как правило, при этом приоритет российских авторов забывается или замалчивается. Так обстоит дело с непроникающей хирургией глаукомы, имплантацией заднекамерных линз в факичный глаз, некоторыми теориями патогенеза глаукомы и т.п.
Но всегда ли причина в нежелании наших зарубежных коллег замечать российские работы? На мой взгляд, одна из основных проблем заключаются в том, что российские публикации ограниченно поступают в международные базы научной информации. Отметим, что один-единственный российский офтальмологический журнал- “Вестник Офтальмологии”- реферируется системой Med-Line. Другой причиной является отсутствие реальных (материальных) возможностей для исследователей из государственных учреждений достойно представить свои идеи широкому кругу коллег, а также несоответствие стандартов выполнения исследований. Все это является объективными препятствиями при оформлении работ для серьезных публикаций за рубежом.
Отрадно, что за последние годы несколько расширился круг российских учреждений, в основном за счет коммерческих клиник, способных на высоком уровне представлять результаты своих научных исследований.
В заключение отметим, что хотя за последние годы не произошло кардинального изменения микрохирургических технологий, тем не менее, общий уровень офтальмохирургической помощи неуклонно повышается. Это происходит во многом благодаря детальному изучению клинических результатов применяемых методик с помощью независимых рэндомизированных исследований. Подобные исследования позволяют достоверно оценить преимущества предлагаемых технологий в отдаленном послеоперационном периоде и весьма высоко котируются у зарубежных исследователей. Среди массы новых технологий, рекламируемых мировым офтальмологическим рынком, только по-настоящему эффективные и надежные методы выдерживают проверку временем и надолго остаются в арсенале хирургов.
Мы можем констатировать, что российская офтальмология по-прежнему богата вполне конкурентоспособными идеями. Многие из них достойны внедрения в практику и могут легко тиражироваться, а именно интерес к простым и недорогим технологиям, медикаментам и оборудованию отчетливо ощущается как в нашей стране, так и в странах Восточной Европы, Азии, Африки и Латинской Америки.
Т.В.Козлова,
кандидат медицинских наук, Академик РАЕН,
врач отдела хирургического лечения глаукомы и миопии высокой степени
ГУ МНТК “Микрохирургия глаза” им.С.Н.Федорова
