Комбинированная реконструкция орбиты у пациентов с анофтальмическим синдромом

Июн 12 • Хирургия глаза • 2653 Просмотров • Комментарии к записи Комбинированная реконструкция орбиты у пациентов с анофтальмическим синдромом отключены

Проблема анофтальмического синдрома полностью нерешена в связи с отсутствием адекватных методов реконструкции стенок орбиты. Для решения проблемы предложена комбинированная реконструкция путем аутотрансплантации фрагмента ребра и металлостеосинтеза для восстановления опорной функции орбиты и объемзамещающая имплантация гидрогелевого эндопротеза. Оперировано 10 пациентов с хорошим анатомофункциональным и эстетическим результатом. Осложнений не отмечено. Комбинированная реконструкция орбиты у пациентов с анофтальмическим синдромом.

МНИОИ им.П.А.Герцена,МНТК “Микрохирургия глаза”, Центральная больница экспертизы летноиспытательного состава.

Введение

47375656Тяжелая травма лица нередко вызывает повреждения костных структур глазницы, при этом чаще встречаются переломы нижней и боковой стенок орбиты. Опухоли орбиты и верхней челюсти после их радикального удаления также приводят к утрате костных структур орбиты. Повреждения орбитальных стенок представляют собой сложную патологию, требующую одновременного вмешательства офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга и, в ряде случаев, нейрохирурга. При сопутствующей травме глазного яблока это приводит к стойкой потере зрительных функций и опасности развития симпатической офтальмии, что требует проведения энуклеации с последующей реконструкцией костных дефектов.

Проблема коррекции выраженного энофтальма протеза у лиц, ранее перенесших энуклеацию, при наличии нерепонированных переломов нижней и нижне-боковых стенок орбиты представляет определенные трудности, связанные с возможными ошибками в расчетах размеров орбиты, трансплантата и его фиксации, видом материала и выбором методов реконструктивного вмешательства.

Материал и методы

С целью восстановления опорной способности нижней и нижне-боковых стенок орбиты нами был разработан метод комбинированной реконструкции костных деформаций орбиты с пластикой опорной культи у пациентов с анофтальмическим синдромом. Метод основан на аутотрансплантации костных фрагментов для реконструкции лицевого скелета и имплантации эластичного биосовместимого эндопротеза с целью формирования опорной культи и восполнения дефицита мягких тканей орбиты. Настоящее исследование базируется на анализе 10 больных, пролеченных в МНТК “Микрохирургия глаза” и МНИОИ им. Герцена за период с 1994 по 1998 год. Пациентам с анофтальмическим синдромом в сочетании с переломами нижней и нижне-боковых стенок орбиты полностью восстановлен костный каркас путем его замещения расщепленной пластинкой ауторебра в сочетании с металлоостеосинтезом, а также сформирована объемная опорная культя глаза путем имплантации эластичного биосовместимого эндопротеза по описанной ниже методике. Спустя 1 неделю после операции и в дальнейшем больным осуществлялось этапное наружное косметическое протезирование. Всем пациентам в пред- и послеоперационном периоде проводились рентгенография и компьютерная томография орбиты для оценки характера повреждений стенок орбиты. Фотодокументация велась путем фотографирования стандартных проекций в пластической хирургии дополненные двумя проекциями сверху и снизу под углом 45 градусов к поверхности лица. Показанием к комбинированной реконструкции анофтальмического синдрома считали костные повреждения с дефицитом более 1 см2., что сопровождалось грыжей содержимого орбиты в верхнечелюстную пазуху и (или) подвисочную ямку, энофтальм свыше 2 мм. Характеристика пациентов Число Общее число больных 10 Средний возраст 17- 45 Мужчины 6 ( 60%) Женщины 4 ( 40%) Правая орбита 7 ( 70%) Левая орбита 3 ( 30%) Сроки вмешательства после 8 + 12 мес. травмы.

Клинически у всех пациентов в предоперационном периоде выявлен энофтальм, западение верхней орбито-пальпебральной борозды при ограниченной подвижности наружного косметического протеза. Неестественное положение глазного протеза..

Методика операции:

Обезболивание.

Учитывая, что у большинства больных в анамнезе была черепно-мозговая травма и посттравматическая энцефалопатия, было необходимо предотвратить психоэмоциональное напряжение больного. С этой целью использовали ступенчатую схему премидикации, начиная ее накануне операции с помощью препаратов бензодизазепинового ряда.Поддержание умеренной медикаментозной седации позволяет провести вводный наркоз без стадии возбуждения.Операция выполняется под интубационным наркозом препаратами гипнотиков ультракороткого действия (пропофол) болюсно или внутривенно капельно, аналгетический компонент обеспечивая традиционными методами (фентанил,дроперидол). Применение препарата каллипсол нецелесообразно вследствии возможного усугубления энцефалопатии и замедленного выхода больного из анестезии.

Техника операции.

После предварительной стандартной обработки кожи век и коньюнктивальной полости лезвием производили горизонтальный разрез коньюнктивы и теноновой оболочки в области переходной складки нижнего века. Далее тупым путем разделяли волокна m. orbicularis oculi. Проводили тщательный гемостаз. Затем осторожно отсепаровывали орбитальную фасцию и надкостницу в области нижней и боковых стенок орбиты, визуально определяли характер костных дефектов, их связь с полостью гайморовой пазухи и носового хода. Обрабатывали края костного дефекта орбиты и удаляли рубцовые ткани. Проводили дополнительный гемостаз. Параллельно в подмышечной впадине отдельным кожным разрезом вдоль переднего края широчайшей мышцы спины осуществляли доступ к 4-5 ребру. Далее в соответствии с предварительно рассчитанными параметрами пластического материала производили продольную остеотомию ребра по задне-боковой поверхности с выделением свободного костного фрагмента длиной 8-12 см. и шириной 1,5-2 см. без вскрытия плевральной полости.

После выделения трансплантата донорскую рану зашивали наглухо с дренированием. После обработки костного трансплантата растворами антибиотиков и антисептиков производили моделирование костного трансплантата по размеру костного дефекта орбиты.

Трансплантат помещали в область орбиты с репозицией по краям дефекта. 3 больным с дефектами латеральной и медиальной стенок орбиты дополнительно производили металлоостеосинтез при помощи перфорированных микротитановых пластин, толщиной 0,5 мм., между трансплантатом и сохранившимися стенками орбиты. После восстановления костных деформаций выполняли послойное ушивание надкостницы по переднему краю нижней орбитальной стенки. На коньюнктиву накладывали непрерывный шов (Prolene 8/0).

Через отдельный 6-7 мм. коньюнктивальный разрез в мышечной воронке анофтальмической орбиты тупым путем формировали полость для эластичного биосовместимого имплантата-эндопротеза. Инжектором оригинальной конструкции (6) вводили эндопротез с параметрами, рассчитанными индивидуально перед операцией. На коньюнктиву накладывали непрерывный шов (Vicryl 5/0). В коньюнктивальную полость помещали временный лечебный протез. В послеоперационном периоде для профилактики развития судорожного синдрома применяли средства улучшающие мозговое кровообращение, противоотечную и противосудорожную терапию (финлепсин). Применяли давящую повязку на 5-7 суток. Торакальный дренаж снимали на 3 сутки. Коньюнктивальный шов — на 6-8 сутки. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде всем пациентам проводили этапное наружное глазное протезирование с ежедневной санацией коньюнктивальной полости растворами антибиотиков.

В качестве примера приводим клинический случай.

Больная К., 19 лет, студентка ВУЗа, обратилась с жалобами на западение наружного косметического протеза и косметический дефект правого верхнего века, не коррегируемый индивидуальными протезами. Из анамнеза известно, что в результате автотравмы получила соврясение мозга и тяжелое проникающее ранение правого глазного яблока с полной потерей зрительных функций. Через месяц после травмы слепое, болящее глазное яблоко удалено по месту жительства, подобран наружный косметический протез. При обращении выявлен: выраженный энофтальм, углубление верхней орбито-пальпебральной борозды справа, ограничение подвижности наружного протеза. Конъюнктивальные своды сохранены, без гнойного отделяемого. На КТ отмечается перелом нижней и боковой стенки правой орбиты со смещением нижней прямой мышцы и частично мягких тканей орбиты в полость гайморовой пазухи.

Больной произведена аутотрансплантации костного фрагмента ребра для реконструкции нижней стенки анофтальмической орбиты и одномоментная имплантация эластичного биосовместимого эндопротеза с целью формирования опорной культи и восполнения дефицита мягких тканей орбиты по разработанному методу. По данным компьютерной томографии полное ортотопическое восстановление лицевого скелета. В последующем осуществлено этапное наружное косметическое протезирование. Результатом лечения пациентка удовлетворена, продолжает обучение.

Результаты и обсуждение.

Отдаленный послеоперационный период составил 3,5 года. В представленной группе больных случаев отторжения имплантатов, инфекционных осложнений не выявлено. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде развилась гематома век, потребовавшая дополнительной консервативной терапии. У одной больной через 6 мес. выявлено смещение трансплантированной реберной пластинки кзади и книзу на 2,5 мм., не повлиявшее на результаты индивидуального косметического протезирования. При последующих наблюдениях в течение двух лет положение трансплантата стабильно.

У двух пациентов в сроки 0,5 и 1 год на оперированной стороне выявлено углубление верхней орбито-пальпебральной борозды на 1,5 и 2 мм. соответственно. Этим больным произведена чрезкожная коррекция мягких тканей орбиты инъекционным имплантатом по описанной ранее методике.

У остальных 8 пациентов (80%) мы достигли полного, стойкого функционального и косметического результата.

В нашей работе был использован трансконьюнктивальный доступ, так как его минимальная травматичность позволяет избежать типичных осложнений, связанных с чрезкожной техникой.
Эластичные имплантаты из силикона (14), политетрафлюорэтилена (11), викрила (10) и пористого этилена ( 7 ) увеличивают риск инфекционных осложнений, что нередко требует их удаления (15). По нашему мнению, расщепленный аутотрансплантат ребра в качестве имплантационного материала обладает наиболее оптимальными характеристиками. Различные трансплантаты: хрящ (5,12), консервированная широкая фасция (8), скуловая кость (13) — уступают реберному аутотрансплантату, а его комбинация с металлоостеосинтезом повышает эффективность ортотопической реконструкции орбиты, сохраняя биосовместимость с окружающими мягкими тканями глазницы.

Одномоментное вмешательство на костных и мягких структурах орбиты значительно сокращает этапность лечения пациентов с анофтальмическим синдромом. Атравматичный доступ с применением специального инжектора (6) позволяет имплантировать в орбиту биосовместимые гидрогелевые эндопротезы (3), обладающие пролонгированным терапевтическим воздействием.

Таким образом, нами разработан и предлагается к практическому применению комплексный метод коррекции тяжелых форм анофтальмического синдрома в сочетании с переломами стенок орбиты с помощью аутотрансплантации костных фрагментов,которые восстанавливают опорную способность нижнебоковых стенок орбиты в ортотопических параметрах, а имплантация эластичного биосовместимого эндопротеза способствует восполнению дефицита мягких тканей орбиты.Этот подход позволяет достигнуть высокие показатели эстетической коррекции анофтальмического синдрома.

Похожие Записи

« »